Заявка на получение независимой гарантии
акционерного общества «Федеральная корпорация по развитию малого и среднего предпринимательства» (далее – Корпорация)
«_____»_______________20___г. 
____________________________________________________________, в лице __________________________
____________, действующего на основании _______________, просит рассмотреть заявку на выдачу независимой гарантии* в соответствии со следующими параметрами:
1.	Основные параметры независимой гарантии и обеспечиваемого обязательства 	
1.1.	 Вид гарантии:
-прямая гарантия для инвестиций
- прямая гарантия для застройщиков
- прямая гарантия для обеспечения гарантии исполнения контракта
- прямая гарантия для обеспечения кредита на исполнение контракта
-  прямая гарантия для обеспечения выданных кредитов
- прямая гарантия для обеспечения реструктурируемых /рефинансируемых кредитов
- прямая гарантия для обеспечения кредитов для неторгового сектора с целью пополнения оборотных средств
- контргарантия
- синдицированная гарантия
- прямая гарантия, выдаваемая совместно с поручительством РГО (согарантия)
- прямая гарантия для Дальнего Востока и моногородов, выдаваемая совместно с поручительством РГО (согарантия для Дальнего Востока и моногородов)
- прямая гарантия для экспортеров, выдаваемая совместно с поручительством РГО (согарантия для экспортеров)
		
1.2.	 Сумма независимой гарантии		
1.3.	 Срок независимой гарантии	Срок кредита + 120/60 дней / Точная дата + 120/60 дней	
1.4.	Желаемая периодичность уплаты Корпорации вознаграждения	Единовременно / ежегодно / 1 раз в полгода / ежеквартально	
1.5. 	 Сумма кредита		
1.6.	 Срок кредита 		
1.7.	Планируемая дата заключения кредитной документации с гарантией Корпорации	Дата с учетом регламентного срока рассмотрения Корпорацией заявки	
1.8.	Структура предоставляемого обеспечения (залоги и поручительство). По продуктам с участием РГО указать сумму и срок поручительства РГО 		
1.9. 	Структура предоставляемого обеспечения регрессных требований Корпорации (последующие залоги и (или) поручительства)		
1.10.	Банк-партнер, предоставляющий  кредит (наименование, если применимо)		
1.11.	Контактное лицо в Банке-партнере (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты)		
1.12.	Региональная гарантийная организация, участвующая в проекте (наименование, если применимо) (заполняется  в случае заявки на контргарантию/синдицированную гарантию/согарантию)		
1.13.	Контактное лицо в Региональной гарантийной организации (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты) (заполняется  в случае заявки на контргарантию/синдицированную/согарантию)		
2.	Сведения о Принципале (Заемщике) и Инвестиционном проекте	
2.1.	Принадлежность к группе компаний (если принадлежит, указать наименование группы, участников группы с указанием ИНН/ОГРН)	

2.2.	Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) (в случае наличия бенефициарного владельца, указать Ф.И.О. и заполнить Сведения о бенефициарном владельце (на каждого бенефициарного владельца) (по приложенной  форме)    		
2.3.	Выручка Заемщика от реализации без НДС за 2 годовые отчетные даты, предшествующие дате обращения в Корпорацию	01.01.201_	01.01.201_	
				
2.4.	Средняя численность работников за 2 годовые отчетные даты, предшествующие дате обращения в Корпорацию (определяется с учетом всех его работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений)	01.01.201_	01.01.201_	
				
2.5.	Основной вид деятельности Заемщика		
2.6.	Место регистрации Заемщика		
2.7.	Адрес местонахождения постоянно действующих органов управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени клиента  		
2.8.	ОКАТО Заемщика		
2.9.	ОКПО Заемщика		
2.10.	Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей независимой гарантии (e-mail, телефон)		
2.11.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии, для индивидуальных предпринимателей)		
2.12	Сведения о принадлежащих Заемщику товарных знаках/патентах  (наименование, регистрационный номер)		
3.	Краткое описание проекта:		
3.1.	Цель проекта/кредита		
3.2.	этапы реализации		
3.3.	сроки реализации		
3.4.	описание продукции проекта		
3.5.	Общая стоимость проекта (не менее ______ млн. руб. и не более _________ млрд. руб.)		
4.	Социальная значимость проекта:	
4.1.	Количество планируемых  к поддержанию, созданию и модернизации высокопроизводительных рабочих мест	Необходимо указать количество или привести ссылку на пункт бизнес-плана/ТЭО, в котором отражена данная информация	

[ В случае направления Заявки в Корпорацию непосредственно Заемщиком:

Настоящим Заемщик выражает свое согласие на предоставление Корпорацией в Банк-партнер информации (документов) о Заемщике (в том числе о финансовом состоянии и сведений (документов), необходимых для идентификации), согласие на обработку персональных данных Заемщика Корпорацией и Банками-партнерами, а также другой необходимой информации, включая сведения и документы, составляющие банковскую тайну, для решения вопроса о предоставлении независимой гарантии Корпорацией. В случае получения гарантии Корпорации Заемщик обязуется:

а) в течение всего срока ее действия не позднее 4 рабочих дней с момента внесения дополнений/изменений в правоустанавливающие и иные документы, необходимые для идентификации (ранее направленные в Корпорацию), предоставить соответствующим образом заверенные их копии в Банк-партнер для направления в Корпорацию.

б) содействовать работникам Корпорации при проведении ими проверочных мероприятий в отношении Заемщика, включая, но не ограничиваясь, следующим:

- предоставление информации и документов (копий документов) по запросу уполномоченных работников Корпорации;
- предоставление доступа на объекты, принадлежащие Заемщику, для проведения мероприятий по контролю.
Настоящим Заемщик выражает согласие на получение Корпорацией кредитного отчета Заемщика, сформированного на основании кредитной истории Заемщика, с целью верификации сделки по предоставлению независимой гарантии Корпорации. Согласие действует в течении двух месяцев со дня подписания.

Настоящим Заемщик подтверждает, что его постоянно действующий орган управления либо иной орган или лицо, имеющие право действовать от имени юридического лица без доверенности, фактически располагаются по указанному в п. 2.7 адресу и в случае получения гарантии Корпорации обязуется в течение всего срока ее действия не позднее 4 рабочих дней с момента изменения адреса уведомить о новом адресе Банк-партнер для направления информации в Корпорацию.      
Настоящим Заемщик подтверждает, что не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; не занимается производством и(или) реализацией подакцизных товаров; добычей и(или) реализацией полезных ископаемых; не является участником соглашений о разделе продукции, кредитной  организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства) либо угрозы несостоятельности (банкротства).
От Заемщика (Принципала):
______________________________________________________
(полное наименование организации – Заемщика (Принципала) 

Генеральный директор/Директор
_____________________ (_______________________________)
м.п. 

[ В случае направления Заявки в Корпорацию Банком:
Настоящим Заемщик выражает свое согласие на представление Банком-партнером в Корпорацию информации (документов) о Заемщике (в том числе о финансовом состоянии и сведений (документов), необходимых для идентификации), другой информации, включая сведения и документы, составляющие банковскую тайну, связанные с предоставлением независимой гарантии Корпорации и сопровождением кредита, обеспечиваемого данной гарантией, а также согласие на обработку персональных данных Заемщика Корпорацией.
а) в течение всего срока ее действия не позднее 4 рабочих дней с момента внесения дополнений/изменений в правоустанавливающие и иные документы, необходимые для идентификации (ранее направленные в Корпорацию), предоставить соответствующим образом заверенные их копии в Банк-партнер для направления в Корпорацию.
б) содействовать работникам Корпорации при проведении ими проверочных мероприятий в отношении Заемщика, включая, но не ограничиваясь, следующим:
- предоставление информации и документов (копий документов) по запросу уполномоченных работников Корпорации;
- предоставление доступа на объекты, принадлежащие Заемщику, для проведения мероприятий по контролю.
Настоящим Заемщик выражает согласие на получение Корпорацией кредитного отчета Заемщика, сформированного на основании кредитной истории Заемщика, с целью верификации сделки по предоставлению независимой гарантии Корпорации. Согласие действует в течении двух месяцев со дня подписания.
Настоящим Заемщик подтверждает, что его постоянно действующий орган управления либо иной орган или лицо, имеющие право действовать от имени юридического лица без доверенности, фактически располагаются по указанному в п. 2.7 адресу и в случае получения гарантии Корпорации обязуется в течение всего срока ее действия не позднее 4 рабочих дней с момента изменения адреса уведомить о новом адресе Банк-партнер для направления информации в Корпорацию.      
Настоящим Заемщик подтверждает, что не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; не занимается производством и(или) реализацией подакцизных товаров; добычей и(или) реализацией полезных ископаемых; не является участником соглашений о разделе продукции, кредитной  организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства) либо угрозы несостоятельности (банкротства).
Настоящим Банк-партнер подтверждает наличие в Банке-партнере согласий на обработку персональных данных Заемщика.
Настоящим Банк-партнер подтверждает, что Заемщик соответствует требованиям ст. 4 и ст. 14 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
От Заемщика (Принципала):
______________________________________________________
(полное наименование организации – Заемщика (Принципала) 

Генеральный директор/Директор
_____________________ (_______________________________)
м.п. 

От Банка-партнера: 
______________________________________________________
(полное наименование Банка-партнера)
Уполномоченный сотрудник Банка-партнера:
______________________________________________________
должность сотрудника
_____________________ (_______________________________)
м.п. ]

СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
	Наименование клиента		
1.	Данные бенефициарного владельца
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет 
(имеет преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом-юридическим лицом, либо имеет возможность контролировать 
действия клиента.
В случае, если бенефициарный владелец не выявлен, бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган клиента.	
1.1	Фамилия		
1.2	Имя		
1.3	Отчество (при наличии)		
1.4	ИНН (при наличии)												
1.5	Дата рождения		
1.6	Место рождения		
1.7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)		
2.Нужное
 отметить 
знаком V	Гражданин Российской Федерации	Иностранный гражданин

	Лицо без гражданства

3.	Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации 	
3.1	Вид документа, удостоверяющего личность		
3.2   	Серия (при наличии)		3.3 Номер		3.4 Дата выдачи		
3.5	Наименование органа, выдавшего документ		
3.6	Код подразделения (при наличии)									
  4.	Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства	
  4.1	Вид документа		
  4.2	Номер документа		
  4.3	Дата выдачи		
  4.4	Кем выдан		
  4.5	Срок действия (при наличии)		
  5.	Данные миграционной карты 	
  5.1	Номер карты		
  5.2	Дата начала срока пребывания		
  5.3	Дата окончания срока пребывания		
  6.	Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)  в Российской Федерации	
  6.1	Наименование документа  		
6.2	Серия (если имеется)		
6.3	Номер 		
  6.4	Дата начала срока действия права пребывания (проживания)		
  6.5	Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)		
7.	Адрес места жительства иностранного гражданина	
7.1	Страна		
7.1	Населенный пункт		
7.3	Наименование улицы		
7.4	Номер дома (владение)		7.5 Корпус (строение)		7.6 Квартира		
8.	Адрес места жительства или места пребывания в Российской Федерации	
8.1	Область (республика, край)	(м.жительства)	(м.пребывания)	
8.2	Район 			
8.3	Населенный пункт			
8.4	Наименование улицы			
8.5	Номер дома (владения)			
8.6	Корпус (строение)			
8.7.	Квартира			
9.	Почтовый адрес (заполняется, если почтовый адрес отличается от адреса места жительства или места пребывания, 
указанных в п.8)	
9.1	Почтовый индекс								
9.2	Область (республика, край)		
9.3	Район 		
9.4	Населенный пункт		
9.5	Наименование улицы		
9.6	Номер дома (владения)		9.7  Корпус (строение)		9.8 Квартира		
10.	Является ли Российским, Иностранным или Международным публичным должностным лицом 
(РПДЛ/ИПДЛ/МПДЛ) либо его близким родственником или представителем. В случае 
положительного ответа необходимо указать должность, организацию и страну, а также при 
необходимости степень родства и ФИО 
РПДЛ/ИПДЛ/МПДЛ в случае родства	Да (__)
Нет (__)	
11	Контактная информация (номер телефона,
факса, эл.почта)		

[ В случае направления Заявки в Корпорацию непосредственно Заемщиком:
Настоящим Бенефициарный владелец выражает свое согласие на предоставление Корпорацией в Банки-партнеры информации (документов) о Бенефициарном владельце (сведений (документов), необходимых для идентификации), согласие на обработку персональных данных Бенефициарного владельца Корпорацией, а также другой необходимой информации, включая сведения и документы, составляющие банковскую тайну, для решения вопроса о предоставлении независимой гарантии Корпорацией. Бенефициарный владелец выражает свое согласие на получение АО «Корпорация МСП» в бюро кредитных историй своего кредитного отчета, сформированного на основании кредитной истории, для решения вопроса о предоставлении независимой гарантии Корпорацией. Согласие действует в течении двух месяцев со дня подписания.]
[ В случае направления Заявки в Корпорацию Банком:
Настоящим Бенефициарный владелец выражает свое согласие на предоставление Банком-партнером в Корпорацию информации (документов) о Бенефициарном владельце (сведений (документов), необходимых для идентификации), согласие на обработку персональных данных Бенефициарного владельца Корпорацией, а также другой необходимой информации, включая сведения и документы, составляющие банковскую тайну, для решения вопроса о предоставлении независимой гарантии Корпорацией. Бенефициарный владелец выражает свое согласие на получение АО «Корпорация МСП» в бюро кредитных историй своего кредитного отчета, сформированного на основании кредитной истории, для решения вопроса о предоставлении независимой гарантии Корпорацией. Согласие действует в течении двух месяцев со дня подписания. ]

                    (дата)                                     (подпись Бенефициарного владельца)                      (ФИО Бенефициарного владельца)